医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。是国家政府有关部门及医疗保险监管机构依法对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金，医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。江西省瑞昌市医保局经过多年的探索，摸索出一条属于瑞昌人自己的医疗监督路子。
瑞昌市医保局在2015年1月17日召开的“两定”机构医保管理工作会议上，宣布了今年“发放一个权利、实施两个机制和建立三个模式”的医保监管新举措，进一步完善了已建立“两定”机构竞争、自律和监督三个机制，并将其纳入了2015年度医疗保险服务协议中。
发放一个权力：成立一个完全由“双定”机构人员组成的监督小组，可通过明察、暗访等形式对全市所有的定点医疗机构进行监督。瑞昌医保局将监督的权力发放给每个定点医疗机构。只要是违反医疗保险法律、法规、政策的行为，医保监督小组有权力监督，可向医保局建议对违反医疗保险规定的定点机构进行处罚。作为主管部门的瑞昌市医保局，为了充分发挥各定点医疗机构的自律作用，让定点医疗机构行使查找自身问题的权力，凡是涉及到政策性、方向性以及处罚方面的问题，瑞昌市医保局将及时开展业务指导以及政策的引领。
实施两个对接：一是对“两定”机构的管理由过去的定点机构管理向定点机构的医务人员个人管理对接。对“两定”机构的医务人员（主要是定岗医师）在本年内考核过程中出现扣分三次及以上或者累计扣分达10分的在瑞昌市通报批评，并向九江市医保局汇报，同时视情况轻重予以暂停定岗医师资格3个月至2年的处罚。挂床、压床、病历书写等行为责任落实到主管医生，无法落实责任主体时由科主任、分管院长担责，护理、收费等出现违规无法落实责任主体时由科室护士长、分管院长担责，违规刷卡，伪造刷卡等行为落实到定点药店员工个人，无法落实责任主体时由店长、药店负责人担责。二是医疗保险由过去只注重对“两定”机构的管理向全体医疗服务行为以及医保消费群体的管理对接。今年，瑞昌医保将全面开展医保整治活动，对“两定”机构的医保刷卡行为进行不定期以及不定线路的抽查。2014年通过有效的监督与沟通，我市大多数定点医疗机构医疗服务行为逐步规范，但仍有少部分定点服务机构、参保人员在利益的驱动下以身试法，共同合谋骗取医保基金。
建立三个模式：在医疗保险运行过程中，医保局摸索出立体监控，纵向监管以及横向监督三项模式。实行网上监控及实地监控相结合的立体监控模式；采取“事前预防、事中监督、事后核查”的纵向监管措施，明确工作职责和监管范围。通过严格的专业培训后，坚持网上监督与实地查看相结合，执行医保专职监管员委派制度，并与院方和患者零距离接触，进行实地监管，现场监督定点机构是否合理选择治疗项目，合理确定用药。把事后监督变为事中监督，坚持不定期查房，巡查到科室、核查到床头，查实际住院人数；查患者参保身份，防借证报销；查医嘱、清单，防串换药品；查医疗收费，防加重患者负担，防止“小病大养”，出院带药及费用清单与患者病情不符等，及时发现一些不良的诊疗行为，防止医保基金流失。事后核查发现问题，由市医保局监督科通知审核科和财务科追回违规金额。坚持与瑞昌市人社局、卫生局、药监局、物价局以及九江市医保局等相关职能部门联合进行横向监督。（医保局 柯炜）
